Главе Степновского муниципального округа
                                       Ставропольского края
                                       __________________________________________
от гражданина (ки) _________________________
                                                           (гражданство)
                                          _____________________________________________
                                                                                           (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт ___________________________________
                                                  (N, когда и кем выдан)
                                               сведения о месте жительства,
                                                     месте пребывания
                                             (на основании записи в паспорте
                                              или документе, подтверждающем
                                     регистрацию, с указанием почтового индекса)
                                                       ___________________________________________________
                                      ___________________________________________                                      
                   фактически проживающего (ей)
                 по адресу (почтовый индекс):
__________________________________________
                                       
Заявление

Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при усыновлении ребенка ________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О., дата рождения ребенка).
Единовременное пособие прошу зачислить на мой банковский счет
N _____________________________________________________________________________
   (указываются реквизиты счета, открытого заявителем, наименование организации
         (филиала, отделение и т.д.), в которую должно быть перечислено пособие)
          
ИНН\КПП ______________________________________________________
Р\с ____________________________________________________________
к\с ____________________________________________________________
БИК ___________________________________________________________

Единовременное пособие мне (и моей/моему супруге/супругу) на ____________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) ранее не назначалось и не выплачивалось.
О порядке предоставления единовременного пособия ознакомлен (а).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Даю согласие Уполномоченному органу на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и документов, прилагаемых к нему.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________
2. ____________________________________
3. ____________________________________
4. ____________________________________
5. ____________________________________

________ Дата _______________	( _____________________________________) подпись заявителя с расшифровкой